Orbite

Personne qui déclare un sinistre

Prénom Prénom (obligatoire)

Nom Nom de famille (obligatoire)

Renseignements sur la personne assurée

Prénom Prénom (obligatoire)

Nom Nom de famille (obligatoire)

Numéro de police Numéro de police (obligatoire)

Adresse Adresse (obligatoire)

Ville/municipalité Ville (obligatoire)

Province Province (obligatoire)

Code postal Code postal (obligatoire)

Numéro de téléphone

Numéro de téléphone (obligatoire)

Adresse électronique Adresse électronique (obligatoire)

Date de l’incident Date du sinistre (obligatoire)

Heure de l’incident Heure du sinistre (obligatoire)

Lieu du sinistre (ville) Lieu de l’incident (ville, obligatoire)

Lieu du sinistre (province) Lieu de l’incident (province, obligatoire)

Décrivez ce qui est arrivé Description (obligatoire)

Déclarez-vous un sinistre au titre de votre assurance automobile?

Oui

Non

Renseignements sur le véhicule assuré

Marque, modèle et année du véhicule Marque, modèle et année du véhicule (obligatoires)

Numéro d’immatriculation Plate Number is required

Endroit où se trouve le véhicule Lieu (obligatoire)

Le véhicule est-il en état de marche?

Oui

Non

Renseignements sur les dommages Détails requis

Nom du conducteur Nom (obligatoire)

Nombre de passagers Nombre de passagers (obligatoire)

Y a-t-il eu des blessures?

Oui

Non

Expliquez en détail qui a été blessé et la nature des blessures Détails requis

Nombre d’autres véhicules en cause Nombre d’autres véhicules impliqués (obligatoire)

Individuelle

Véhicule

Activité récréative ou loisir

Commerciale

Prix

Centre d’apprentissage

Information juridique

Règlement

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